ZATWIERDZAM
………………………………………………
data i podpis
Kierownika Pionu

WNIOSEK O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA,

DO KTÓREGO NIE STOSUJE SIĘ PRZEPISÓW USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH

NR ………….. / …………..

I. Wypełnia przełożony jednostki organizacyjnej lub osoba upoważniona

Komórka organizacyjna: Wybierz z listy

Osoba sporządzająca wniosek (pracownik merytoryczny): imię i nazwisko, adres e-mail osoby do bezpośredniego kontaktu w sprawie treści wniosku.

Przedmiot zamówienia (należy podać lub załączyć szczegółowy opis przedmiotu zamówienia):

Krótki opis zamawianych dostaw lub usług

Celowość udzielenia zamówienia:

Potrzeba jaką zamówienie ma realizować; należy wyraźnie wskazać, jeśli jednostka organizacyjna składa wniosek nie tylko w związku ze swoimi potrzebami, ale również na rzecz innych

Wartość zamówienia wynosi (netto)	wprowadź wartość PLN
Stawka i kwota podatku VAT	Wybierz z listy %	wprowadź wartość PLN
Wartość wydatku wynosi (brutto)	wprowadź wartość PLN

z czego w roku Wybierz z listy - wprowadź wartość PLN

z czego w roku Wybierz z listy - wprowadź wartość PLN

Dotyczy umowy zlecenie – czy zostaną naliczone składki ZUS Wybierz z listy

Źródło finansowania:

☐ środki ogólne / ☐ środki studiów niestacjonarnych / ☐ projekt badawczy …………………………………………………
☐ fundusz wydawniczy / ☐ środki na zadania badawcze …………………………………………………………………………
☐ Rektor dla wydziału / ☐inne, jakie ……………………………………………………………………………………………………
☐ środki pośrednie działalności naukowo-badawczej / ☐ środki młodych naukowców / ☐ środki własne

Sposób ustalenia wartości zamówienia oraz data jej ustalenia (należy podać informację na temat terminu i sposobu wyboru wykonawcy, przeprowadzenia rozeznania rynku oraz załączyć materiały dokumentujące czynności związane z wyborem wykonawcy):

W jaki sposób ustalono wartość zamówienia – np. podać listę firm, do których wysłano zapytanie ofertowe lub/i zestawienie otrzymanych ofert, należy załączyć odpowiednie materiały (np. oferty, notatkę, rozesłane zapytania)

Proponowany wykonawca zamówienia wraz z uzasadnieniem (należy podać dokładną nazwę wykonawcy wraz z nrem NIP):

……………………………………………

Pożądany termin wykonania zamówienia: ……………………………………………

Po zatwierdzeniu, realizacja wniosku na podstawie: Wybierz z listy

Szacunek wartości niniejszego zamówienia określono z zachowaniem należytej staranności, zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych. Po zsumowaniu z innymi zamówieniami o podobnym charakterze, które są planowane jeszcze w tym roku budżetowym w komórce organizacyjnej, za którą odpowiadam, suma ta nie przekroczy kwoty 130 tys. zł netto.

Data wniosku: …………………

……………………………………………
data i podpis
osoby sporządzającej wniosek
……………………………………………
data i podpis
Wnioskodawcy

……………………………………………
data i podpis
DOB, NiDA (jeżeli dotyczy)

Zgodne z przedmiotowym Regulaminem:	Środki zabezpieczone na realizację

TAK/NIE

……………………………………………
data i podpis
Pracownika Sekcji Zamówień Publicznych
……………………………………………
data i podpis
Kwestora – Głównego Księgowego

Dla osób fizycznych, które nie prowadzą działalności gospodarczej (np. wykładowcy) wartości netto i brutto są takie same.

Wypełnia się w przypadku zamówień, których terminy realizacji płatności przekraczają rok budżetowy.